1. Parametry Dokumentu
| Miejscowość | |
| Data sporządzenia |
2. Dane Ubezpieczającego (Główny Właściciel)
| Imię i Nazwisko / Firma | |
| Ulica i numer domu | |
| Kod pocztowy i Miasto | |
| PESEL / REGON |
3. Współwłaściciele pojazdu
Brak współwłaścicieli.
4. Towarzystwo Ubezpieczeń
| Nazwa Towarzystwa | |
| Adres centrali | |
| Kod i Miejscowość |
5. Przedmiot Umowy & Podstawa Prawna
| Numer polisy OC | |
| Marka i model | |
| Nr rejestracyjny | |
| Podstawa prawna |
6. Podpis odręczny
Podpisz się myszką lub na ekranie smartfona.
Ubezpieczający:
........................................
........................................
........................................
PESEL/REGON: ....................
Adresat:
........................................
........................................
........................................
Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia OC
Niniejszym oświadczam, iż wypowiadam umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC) posiadaczy pojazdów mechanicznych o numerze polisy: ...................., dla pojazdu marki/model: .................... o numerze rejestracyjnym: .....................
Podpis Ubezpieczającego